ביטוח הוצאות רפואיות

ביטוח הבריאות הנפוץ ביותר, כולל החזר תשלומים בגין ביצוע הליכים רפואיים כגון: ניתוחים והשתלות. בחוזר המפקח על הביטוח נקבעו הגדרות מינימליות אחידות למונחים אלו ולמונחים רפואיים נוספים והן חלות לגבי פוליסות שנמכרו או חודשו החל מיום 1.3.05 ואילך.

ניתוחים בארץ ובחו"ל

הכיסוי העיקרי שמספקות תכניות ביטוח בריאות הפרטיות הוא בגין ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל. התשלום בגין ביצוע הניתוח יכול להינתן כשיפוי או כפיצוי. המבוטח יכול לבחור לבצע את הניתוח באמצעות נותן שירותים שיש לו הסכם עם חברת הביטוח ואז חברת הביטוח משלמת עבור הניתוח ישירות לנותן השירותים. אם המבוטח בוחר לבצע את הניתוח באמצעות נותן שירותים שאין לו הסכם עם חברת הביטוח, אז חברת הביטוח משלמת לו את עלות הניתוח כנגד הצגת קבלה, ולא יותר מהסכום שהיא היתה משלמת לנותן שירותים מטעמה. אם כן, פוליסות אלו נותנות כיסוי לביצוע הניתוח החל "מהשקל הראשון". לצד פוליסות אלו ובהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, החל מיום 1.10.07 חברות הביטוח חייבות להציע למי שחבר בשב"ן של קופת החולים את האפשרות לרכוש כיסוי לביצוע ניתוחים בישראל המקנה כיסוי משלים לכיסוי לניתוחים שניתן על ידי קופות החולים במסגרת השב"ן (משלים שב"ן). בכיסוי משלים שב"ן משלמת חברת הביטוח למבוטח בגין הוצאות הניתוח שהיו לו מעבר לסכום ההשתתפות שהוא קיבל מקופת החולים ולא יותר מהסכום שהיא היתה משלמת לו אילו היתה ברשותו פוליסה שמכסה את הניתוח "מהשקל הראשון", כגון: מתן החזר בגין השתתפות עצמית ששולמה לקופה. במקרים בהם המבוטח עובר ניתוח שקופת החולים שלו אינה מכסה במסגרת השב"ן עבור כלל חבריה, חברת הביטוח צריכה לשאת בעלות הניתוח החל "מהשקל הראשון". ההוצאות בגין הניתוח שמציעות החברות כוללות הוצאות אשפוז, שכר מנתח, שירותי הסעה באמבולנס, שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז ושכר רופא מרדים. בנוסף לכך יכולות חברות הביטוח להציע כיסוי גם עבור הוצאות נוספות כגון פיזיותרפיה, התייעצויות נוספות לפני או אחרי הניתוח ועוד. לעתים פוליסות לביצוע ניתוח בישראל מכסות גם ביצוע ניתוח בחו"ל אבל החזר ההוצאות נקבע לפי עלות ביצוע הניתוח בישראל. ישנן פוליסות המיועדות לכסות ביצוע ניתוחים בחו"ל, וההוצאות המכוסות בפוליסות אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון טיסה וכיו"ב.

שירותים אמבולטוריים

הכיסוי ניתן בגין פרוצדורות רפואיות שאינן דורשות אשפוז בבית חולים. הטיפול נעשה בדרך כלל במרפאות חוץ של בית חולים, ולעיתים במחלקות בית החולים עצמן. הכיסוי הביטוחי של שירותים אמבולטוריים כולל טיפולים רפואיים כגון בדיקת CT, בדיקת MRI ועוד.

קטסטרופות

פוליסה שמציעות מרבית חברות הביטוח, ומיועדת לכיסוי מקרי חירום ואירועים רפואיים חמורים:

• » השתלות - בהתאם להנחיות המפקח על ביטוח להשתלות חייב לכסות לפחות השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח.
• » טיפולים מיוחדים בחו"ל - במסגרת זו ניתן כיסוי לטיפולים וניתוחים שלא ניתן לבצעם בישראל ושללא ביצועם נשקפת סכנת חיים למבוטח. כיסוי זה נמכר בדרך כלל יחד עם כיסוי לביצוע השתלות.
• » ביטוח תרופות - ביטוח שנועד לסייע למטופל לממן תרופות אשר אינן ברשימת התרופות כלולות בסל הבריאות. בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח הכיסוי בפוליסות לתרופות שנמכרות החל מיום 1.6.08, ניתן בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ואשר אושרו באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות המפקח לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח, או בגין תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אך אינן מוגדרות בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו. בנוסף, בהתאם להנחיות, הפוליסות צריכות לכלול גם כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות, כאשר התרופה מאושרת באחת מהמדינות המפורטות בהנחיות, אך לא לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח. זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח על ידי אחד מהגורמים או הפרסומים המפורטים בהנחיות. בביטוח תרופות הכיסוי הינו לתרופה שנועדה לשם טיפול במצב רפואי לרבות מניעת החמרתו או הישנותו. פוליסות לביטוח תרופות מכסות הוצאות על תרופות עד כדי תקרה של מיליון שקלים ויותר, ותקופת הביטוח בביטוח פרט היא לכל החיים. עלות ההשתתפות העצמית בהוצאה על תרופות אלו נע בין 5% ל-15% מעלותן.

ביטוח מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות מעניק פיצוי במקרה של גילוי מחלות קשות או של אירועים רפואיים חמורים. החל משנת 2004 מחויבות חברות הביטוח בהגדרות של סטנדרטים מינימאליים למרבית המחלות הכלולות בפוליסה, על פי הוראתו של המפקח על הביטוח.